Format Ovp

Please download to get full document.

View again

of 27
20 views
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.

Download

Document Related
Document Description
kkj
Document Share
Document Transcript
  No Kasus KEMENTERIAN KESEHATANFORMULIR OVP RAHASIA KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI MASYARAKAT CATATAN: 1.Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) sd ba!i baru lahir sampai usia 2 hari# lahir mati maupun lahir hidup) 1.$eri lingkaran dan isian pada tempat !ang sesuai. %olom &im akan diisi oleh &im A' di kabupatenkota1.engkapi *ormulir (dan tindasann!a) dalam 1+ hari sejak terjadin!a kematian perinatal,neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadin!a kematian dan tindasann!a dikirim ke Sekretariat  A' di kabupatenkota. 1.IDENTITAS RESPONDEN Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuaiDiisiTim 1.1a.Nama respondenb.Hubungan responden dengan neonatusc.Apakah responden tinggal bersama neonatus ……………………….. 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain !ainnya1. a 2. #idak1.2a.Nama respondenb.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus ……………………….. 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain.!ainnya1. ya 2. #idak 2.LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL Beri lingkaran dan isi pertanyaanDiisi Tim 2.1a.#anggal kematianb.$am kematian …../……/…….. hh%bb%tt……%…… &am%menit2.2#empat kematian1.'umah sendiri%keluarga 2.'umah dukun3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas pembantu . )(* +.'umah bersalin ,. (uskesmas -.'umah sakit ./alam per&alanan ke 0asilitas kesehatan 1.!ainnya 2.3*ebab neonatus meninggal 1. *akit termasuk trauma lahir 2. 5edera%kecelakaan . #idak tahu 3.IDENTITAS NEONATUS IBU DAN No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuaiDiisi Tim 3.1Nama neonatus.............................................................3.2Nama ibu………………………………………. !. 3.36mur ibu………………tahun 3.4(eker&aan ibu………………………3.(endidikan ibu1.#idak *ekolah 2.#idak tamat */ 3.#amat */ 4. #amat *7( .#amat *7A Hal 1 dari 2, OVP 24Mei 2010   'AHA*IA  No Kasus +.#amat Akademi %6ni8ersitas . #idak tahu3.+*tatus pernikahan 1. Nikah 29 #idak nikah3.,Nama bapak………………………………………..3.-6mur bapak…………… tahun 3.(eker&aan bapak………………………………………3.1(endidikan bapak1.#idak *ekolah 2.#idak tamat */ 3.#amat */ 4. #amat *7( .#amat *7A +.#amat Akademi %6ni8ersitas . #idak tahu 3.11 Alamat/esa%Kelurahan .............................'#%':..............................................Kecamatan..........................................Kabupaten%Kodya............................ 3.12 !antai rumah  #anah 2. )ukan tanah 3.13 !istrik  a 2. #idak 3.14 *umber air bersih1. a 2. #idak 3.15  #elepon  a 2. #idak 3.16 *tiker (4K   a 2. #idak 3.17 7emiliki buku KIA  a 2. #idak 3.18 a. $arak rumah dengan 'umah *akit terdekatb. )isa ditempuh dalam................. km................. menit 3.19 a.$arak rumah ke petugas kesehatan%(uskesmasb. )isa ditempuh dalam..................km............... menit !. NEONATUS! . KRONOLO#IS KASUS &uliskan ri-a!at kronologis singkat !ang ibubapak ketahui mengenai 1. %ejadian  2.&indakan /.Hasiln!a termasuk +. roses pra rujukan men0ari pengobatan ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Hal 2 dari 2, OVP 24Mei 2010   'AHA*IA  No Kasus .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... !$. KONDISI SAAT LAHIR Diisi Tim 4.1a.#anggal kelahiranb.$am kelahiran …../……/…….. hh%bb%tt……%……  &am%menit4.2a.#unggal atau kembar b.Jika kembar, umla!nya bagaimana k#ndisi kembarannya  #unggal 2. Kembar…….1.Hidup 2. 7ati  Jika mati, buat $#rmulir kematian 4.3$enis kelamin!aki;laki 2.(erempua 3. #idak &elas4.4#empat kelahiran1.'umah sendiri%keluarga 2.'umah dukun3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas pembantu . )(* +.'umah bersalin ,. (uskesmas -.'umah sakit ./alam per&alanan ke 0asilitas kesehatan 1.!ainnya 4.a.)erat lahir b. Jika tidak ditimbang, besar bayi menurut  pendapat ibu ………… gram1.*angat kecil 2.Kecil 3.Normal 4. )esar . *angat besar4.+6mur gestasi9 saat neonatus lahir ……...............minggu9 atau .………bulan4.,Kelainan ba<aan  Jika a%aban ya, kelainan pada& a. Kepala b. :a&ah c. (unggung d. 7ulut dan atau bibir e. 7ata 0.  #elinga g. *aluran pencernaan h. *aluran kencing i.  $antung  &. Kaki dan atau tangan k. !ainnya  'paka! ta!u nama kelainan tersebut diatas 1.   a 2. #idak1. a 2.  #idak 1. a 2.  #idak 1.ya 2.  #idak1.ya 2.  #idak 1.ya 2.  #idak 1.ya 2.  #idak 1.ya 2.  #idak 1.ya 2.  #idak 1.ya 2.  #idak 1.ya 2.  #idak ................................... .................................... 4.-#rauma lahir  Jeas pada bayi baru la!ir akibat pr#ses  persalinan  1.   a 2.  #idak Hal 3 dari 2, OVP 24Mei 2010   'AHA*IA  No Kasus  Jika a%aban ya, eas tsb didapatkan di& a. Kepala b.  #angan%kaki tidak bisa digerakkan c.  #ulang patah d. Kulit memar%luka e. !ainnya1. a 2.  #idak1. a 2. #idak1. a 2.  #idak1. a 2. #idak…………………..4.!ahir dalam keadaan  Jika la!ir mati %a%an(ara ke )(, langsung ke n# 4 dst tetapi ika la!ir !idup ke pertanyaan ) d dst  1. !ahir hidup 2.!ahirmati.#idak tahu !%. NEONATUS LAHIR MATI Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim 4.1  'paka! yang ibu keta!ui tentang k#ndisi anin sebelum la!irkan =erakan &anin/enyut &antung &anin c. Janin hidup saat proses persalinan 1Ada 2.#idak ada9 mulai kapan***.. 1.Ada 2.#idak ada9 mulai kapan ……… 1.   a 2. #idak 4.11(ada bayi yang lahir didapatkana.7aserasi% mengelupas  Jika ya, b. Mengelupas seberapa banyak   c. )erbau1. a 2. #idak1.*edikit 2. > luas tubuh 3.!ebih dari > luas tubuh 1. a 2. #idak  +d  . NEONATUS LAHIR HIDUP Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim 4.12a.(enilaian na0as saat lahir b.Jika berna$as, lingkari a%aban yang sesuai 1.)erna0as 2. #idak berna0as1. Normal 2.7egap;megap3.#idak tahu4.13Air ketuban tidak &ernih atau bercampur mekonium1. a 2. #idak 3.#idak tahu 4.14)ayi ditolong agar bernapas % menangis  Jika ya, elaskan apa  yang dilakukan 1. a 2. #idak . #idak tahu…………………………………….…………………………………….…………………………………………………………………………4.1(elayanan yang didapata.?it K1b.*alep matac.7andi @ + &am d.Inisiasi menyusu /ini I7/e./iselimuti dan diberi topi0.(era<atan tali pusarg.Immunisasi1. a 2. #idak . #idak tahu1. a 2. #idak . #idak tahu1. a 2. #idak . #idak tahu1. a 2. #idak . #idak tahu Hal 4 dari 2, OVP 24Mei 2010   'AHA*IA
Search Related
Previous Slide

Sk Pphp Pkm 2016

Next Slide

BAB V PENUTUP

We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks