Form Monitoring Efek Samping Obat Dari Bu Rita 13.09.16

Please download to get full document.

View again

of 2
112 views
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.

Download

Document Related
Document Description
sad
Document Share
Document Transcript
  FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBATTIM FARMASI DAN TERAPI RS. KARYA MEDIKA IPASIEN  Nama: _________________________  No. RM: _________________________ Tgl Lahir: _________________________ L/P (hamil /tidak hamil):  __________________________________ Berat badan: _________________________ Pekerjaan: _________________________ Penyakit utama :e!udahan (diberi tanda ) :#embuhMeninggal#embuh dengan gejala !i!aBelum !embuhTidak tahuPenyakit / kondi!i lain yang menyertai :$angguan ginjalondi!i medi! lainnya$angguan hati%aktor indu!tri& 'ertanian dan kimialergiLain  lain REAKSI EFEK SAMPING OBAT #aat/ tgl mulai terjadi :Bentuk / mani*e!ta!i +.#., yang terjadi :e!udahan +.#., (beri tanda ) :Tanggal : ______________________ #embuhMeninggal#embuh dengan gejala !i!aBelum !embuhTindakan yang telah dilakukan untuk mengata!i reak!i +.#., : OBAT (YANG DIGUNAKAN SAAT HARI ITU)  Nama ,bat (Nama dagang/Pabrik/ $enerik)Bentuk #ediaanBeri tanda -ntuk obatyang diurigaiPemberianndika!iPenggunaanRute0o!i!/1aktuTglmulaiTglakhir 2.333333333..4.333333333..5.333333333..6.333333333..7.333333333..8.333333333..9.333333333..'akah reak!i +.#., hilang !etelah obat dihentikan ;aTidakTidak tahu'akah reak!i +.#., yang !ama timbul !etelah obat yang diurigai digunakan kembali :;aTidakTidak tahu  FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBATTIM FARMASI DAN TERAPI RS. KARYA MEDIKA IPELAPOR   Nama : _______________________________Beka!i& 33333333333330okterPera1at%arma!i!al ruangan/ Poliklinik : ____________________333333333333Tanda tangan 'ela'or  *   Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada : Sekretaris Tim Farmasi dan Terapi d/a Instalasi Farmasi Rumah Sakit  Karya Medika I.
Search Related
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks