Formulir2 TB MDR_final 030815

Please download to get full document.

View again

of 37
27 views
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.

Download

Document Related
Document Description
tbmdr
Document Share
Document Transcript
  PENGENDALIAN TB NASIONAL TB RESISTAN OBAT FORMULIR RUJUKAN PASIEN / SPESIMEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT Fasyankes yang merujuk !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!! Ke#ura$an!!!!! Ke%ama&an!!!!!! Ka'/K(&a!!!!!!!! Tangga# rujukan !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N(m(r rujukan !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!  )&$ D(k&er P(#* TB MDR !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dengan $(rma&+ Bersama *n* kam* $a,a-kan -as*en/s-es*men ,ar* -as*en Nama!!!!!!!!!!!!!Tangga# #a$*r  !!!!!!!!!!!!!!!!!!Umur!!!!!! &a$unJen*s ke#am*n  L / PNIK!!!!!!!!!!!!!Nama I'u kan,ung  !!!!!!!!!!!!!!!!A#ama&!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! RT!!/ R.!Ke#ura$an !!!!!!!!!!Ke%  !!!!!!!!!!K(&a/Ka'u-a& !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N(m(r Te#-/ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ,engan kr*&er*a -s*en &er,uga TB res*s&an ('a&  0'er* &an,a 1 -a,a kr*&er*a yang ,*-*#*$2Gaga# Ka&eg(r* 3T*,ak k(n4ers* -, Peng('a&an Ka&eg(r* 5 T*,ak K(n4ers* -, -eng('a&an Ka&eg(r* 3Kasus Kam'u$ 0Ka&eg(r* 5 a&au Ka&eg(r* 32Perna$ meen,a-a& OAT #*n* 3 / n(n DOTSPeng('a&an se&e#a$ -u&us 'er('a&Gaga# Peng('a&an Ka&eg(r* 5K(n&ak era& ,engan -as*en TB res*s&an ('a&K(6In7eks* TB 6 I8RI.A)AT PENGOBATAN TBKAPANFAS)ANKESTERAPI )ANG DIBERIKANASIL PENGOBATAPemer*ksaan m*kr(sk(-*s &erak$*r &angga# !!!!!!!!!!!!!!!!!! as*# !!!!!!!!!Dem*k*an rujukan kam*+ m($(n ,*#akukan &a&a#aksana #anju&an Ter*ma kas*$(rma& kam*+Bersama *n* kam* sam-a*kan 'a$9a -as*en &er,uga TB res*s&an ('a& Nama !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Us*a !!!!!!!!!!&Jen*s ke#am*n  L / PN(m(r rujukan !!!!!!!!!!'er,asarkan $as*# &emuan+ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!as*# -emer*ksaan &es %e-a& 0gene1-er&2  MTB !!!!!!!!!!!!! R*7 !!!!!!!!!!!! yang 'ersangku&an ,*%a&a& se'aga* -as*en &er,uga TB res*s&an ('a& ,engan n(m(r reg*s&er TB  )ang se#anju&nya akan kam* #akukan Pemer*ksaan s-u&um BTA S6P/P6SPemer*ksaan &es ke-ekaan OAT #*n* 3Pemer*ksaan '*akan My%('a%&er*um TBPeng('a&an !!!!!!!!!!!!!!Pemer*ksaan uj* ke-ekaan OAT #*n* 5La*n 6 #a*n,an kam* sarankan !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+ Tg# !!!!!!!!!!!!(rma& kam*+0 20 2  PENGENDALIAN TB NASIONAL Propinsi : ______________________________  Kabupaten/ Kota : ______________________________  Fasyankes Ruukan / Sub ruukan : ______________________________  Na!a Len kap PasienA#a!at Len kap Tipe Pasien (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)Pada kolom Klasifikasi isi dengan kode yang sesuai:Pada kolom i!e isi dengan kode yang sesuai:Pada kolom i#aya$ isi dengan kode yang sesuai:Pada kolom %asil &o$o 'ada isi P  Pau1 *au1 *elum !ena+ menda!a$ ,-0 KonisK  .ks$a Pau2 Kam/u+2 ,- lini !e$ama1 Kai$as3 'efaul$e3 ,- lini !e$ama dan kedua2 nfil$a$4 agal K13 odul5 agal K 24 ilie 6 Pinda+an5 imfadeno!7 ainlain6 .ndo/on+i 7 &i/osis8 &i/o$+oa T # Pen isian Data Dasar Pasien Ter$u a TB Resistan ObatNo% Re istrasi TB &DR FasyankesTan a# &u#ai Pen obatan'enis Ke#a!in (L/P)*!ur (T+n)Na!a Fasyankes Sate#it TB Resistan Obat (Lanutan Pen obatan)K#asi,ikasi (P/EP)Ri-ayat Pen obatan TB Sebe#u!nya.asi# Foto Ront en Da$a A-a#  REGISTER TB RESISTAN OBAT FASYANKES .asi# ui kepekaanPe!eriksa .RESK!A!kO,01234567891 *-**-**-**-**-**-**-**-**-**- (13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(3Pada kolom Pemeiksaan 'a+ak &ollo# ! *- dan *iakan Pasien * ' *ulan ke  ;;;; dengan kode yang sesuai:Pada kolom +asil !engo/a$an dan *-%asil Pemeiksaan ikosko!is 'a+ak Se!bu+ : !asi 9 *ula*%asil Pemeiksaan *iakan Pen obatan Len kap : !asi 10 .fusi Pleua Lost o, Fo##o- *p : !asi 11 Pneumo$+oa Ga a# : !asi 12 *on+ie$asis>$a$us %? : >$a$us !ada saa$ didiagnosis * ' di$egakkan $e/ $i13 -$elek$asis Pin$a+ : !asi ial *14 Konsolidasi &enin a# : !asi 15 assa16 ainlain< se/u$kan Tan a# Pe!eriksaan Gene;pertTan a# spesi!en DST $ia!bi#.asi# Pe!eriksaan Gene;pertTan a# +asi# pe!eriksaan DST ke#uar   FOR&% TB :3 &DR TA.*N :___________________  an Da+ak Fo##o- *p BTA $an Biakan Pasien TB &DR Bu#an ke  %%%TB .I<Keteran an:1112131415161718192:21222324 **-**-**-**-**-**-**-**-**-**-**-**-**-**-* 4)(35)(36)(37)(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)(46)(47)(48)(49)(50)(51)(52)(53) $anggal /e+en$i /eo/a$< isi dengan $anggal !ada kolom yang sesuai dengan +asil !engo/a$an: en yang $ela+ menyelesaikan !engo/a$annya seaa lengka! dan +asil !emeiksaan da+ak ulangnya (follo#u!) +asil kul$unya nega$if 3 kali a$au le/i+ /e$uu$ $uu$ !ada fase lan=u$an en yang $ela+ menyelesaikan !engo/a$annya seaa lengka!< namun $idak memenu+i !esyaa$an sem/u+ a$au gagal; en yang $idak da$ang /eo/a$ dan $idak meminum o/a$nya selama 2 /ulan /e$uu$$uu$ a$au le/i+ se/elum masa !engo/a$annya selesai en yang !engo/a$annya di+en$ikan a$au memelukan !enggan$ian 2 o/a$ a$au le/i+ dise/a/kan kaena : $idak konesi !ada /ulan ke8< eesi !ada fase lan=u$an< uk$i ada !enam/a+an esis$ensi $e+ada! flookuinolon dan in=eksi lini kedua< mau!un $e=adi eaksi efek sam!ing /ea$; en yang !inda+ /eo/a$ ke PK lain yang egis$e *;03 ' nya /e/eda dan +asil !engo/a$annya $idak dike$a+ui; en * ' yang meninggal dalam masa !engo/a$annya kaena se/a/ a!a!un; Tan a# ber+enti berobatStatus .I< pa$a saat $i$ia nosis TB &DR (P/N/D)ART (Y/T)Status .I< pa$a ak+ir pen obatan (P/N/D).asi# Pen obatan
Search Related
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks